Nastoletnia pacjentka leczona z powodu nowotworu mózgu została skierowana na radioterapię obejmującą cały ośrodkowy układ nerwowy. Lekarz zlecił podanie łącznej dawki podzielonej na 20 codziennych frakcji.
Przy przygotowywaniu jednej z części planu leczenia wykorzystano dane przeniesione elektronicznie do systemu komputerowego, natomiast wynik nadal należało ręcznie wpisać do papierowego formularza i to po ręcznym przeliczeniu jednostek (używano innych jednostek w karcie i w urządzeniu).
Osoba przygotowująca plan pominęła przeliczenie jednostek, w efekcie podczas każdej z 19 wykonanych sesji pacjentka otrzymywała na obszar głowy dawkę o około 58% wyższą od zamierzonej.
Przedawkowanie wywołało ciężkie obrażenia popromienne i uniemożliwiło przeprowadzenie dalszego, zaplanowanego etapu radioterapii. Ostatecznie pacjentka zmarła z powodu raka, który po nawrocie choroby.
