Śmierć pacjentki wiązano z błędami leczenia, interakcją leków i przeciążeniem rezydentów, a sama sprawa stała się impulsem do reform ograniczających czas pracy lekarzy.
Młoda pacjentka została przyjęta do szpitala klinicznego z objawami, które lekarze rezydenci uznali za infekcję wirusową. W rzeczywistości jej stan był poważniejszy, niż wynikało z postawionego rozpoznania. Pacjentka przyjmowała wcześniej lek wymagający szczególnej ostrożności przy stosowaniu innych preparatów.
Podczas hospitalizacji podano jej leki, które w połączeniu z tymi stosowanymi wcześniej przez samą pacjentkę wywołały niebezpieczną reakcję lekową w postaci zespołu serotoninowego.
Zespół leczący nie rozpoznał w odpowiednim momencie ani tego powikłania, ani rzeczywistej przyczyny pogarszania się stanu pacjentki. W sprawie podniesiono czynniki sprzyjające błędowi jak zmęczenie rezydentów po około 18 godzinach nieprzerwanej pracy, niedostateczny nadzór oraz brak skutecznego ostrzeżenia o interakcji leków. Błąd polegał zatem na nieprawidłowej ocenie stanu pacjentki i dopuszczeniu do podania leku pozostającego w groźnej interakcji z jej dotychczasowym leczeniem.
