Siedmiolatek zmarł po rutynowym zabiegu, gdy doszło do pomyłki lekowej między lidokainą a adrenaliną, czyli epinefryną. Przypadek jest często przywoływany jako ostrzeżenie przed podobnie wyglądającymi opakowaniami i niewystarczającą kontrolą leków. Błąd lekowy tego typu jest szczególnie tragiczny, bo dziecko trafia do placówki na procedurę niewielkiego ryzyka, a ginie z powodu substancji, której nie powinno otrzymać w takiej dawce lub kontekście. Po sprawie wprowadzano nowe polityki dotyczące znakowania, przechowywania i weryfikacji leków. W publikacji warto pokazać, że czasem najgroźniejszy skalpel na sali operacyjnej ma postać fiolki z podobną etykietą.
Adrenalina zamiast znieczulenia u dziecka
